---基因检测专家

赢通医检无创亲子鉴定送检单+知情同意书

高通量基因测序无创亲子鉴定检测样本送检单

为保证检测安全有效的进行,请认真阅读知情同意书,并如实提供以下信息:






检测编号:_______________(实验室填写)
女方姓名:_______________(为保护隐私,请用化名,此名可作为查询报告识别码)
女方送检样本:外周血
男方姓名:_______________(为保护隐私,请用化名,此名可作为查询报告识别码)
男方送检样本:□血痕   □毛发   □口腔拭子   □其他特殊样本_______
委托人电话:______________(此号码可作为查询报告识别码)
查询报告方式:□电话通知   □电子扫描件   □纸质报告
通讯地址______省______市____________________________________



采血时间______年_____月______日______时_______分
采血时孕周:______周______天
辅助检查:B超    □单胎    □双胎    □多胎    □异常
辅助生殖:□否    □是,类型   □试管婴儿   □单精注射   □供精   □供卵
有无减胎:□无   □有,减胎时孕周______周
异体输血:□无   □有       时间__________年______月______日
免疫治疗:□无   □有       时间__________年______月______日
移植手术:□无   □有       时间__________年______月______日
干细胞治疗:□无   □有    时间__________年______月______日





女方
男方



HCV病毒感染
□无   □有
HCV病毒感染
□无   □有

HBV病毒感染
□无   □有
HBV病毒感染
□无   □有

HIV病毒感染
□无   □有
HIV病毒感染
□无   □有

肿瘤患者
□无   □有


样本请用顺丰快递寄送(全国顺丰快递接受采血管寄送)


本单位仅对委托人寄送的样本实验结果负责,样本来源由委托人负责。因检测结果产生的家庭纠纷与本单位无关。




委托人陈述:本人已阅读本送检单及知情同意书,了解该项检测的适用性、局限性和风险性,要求进行该项检测:本人确认所提供的资料真实可靠,并且承担因提供错误信息引起的一切后果。

委托人(签名)__________                         签署日期_________年____月___日


高通量基因测序无创亲子鉴定检测知情同意书

本检测是通过采集孕妇外周血(8ml以上),男方常规样本或特殊样本(血痕、毛发、口腔拭子、指甲、精斑等),提取DNA,采用新一代高通量测序平台检测孕妇基因组DNA、孕妇外周血DNA、男方基因组DNA。根据DNA信息对比来确认假定父亲是否为胎儿生物学遗传意义上的父亲。8周孕周以上均可检测,最佳检测孕周为12周以上。

样本类型:孕妇外周血(8ml以上),男方常规样本或特殊样本(血痕、毛发、口腔拭子、指甲、精斑等)。

检测内容:人群中高度杂合性的300个单核苷酸多态性位点。

检测周期:接到样本后10个工作日。如样本不合格,委托人需重新采样,检测周期从再次接到样本后顺延10个工作日。重新采样及后续检测不另外收费,因基因突变产生的加位点检测不另外收费,因实验室无法出具结果的全额退款。

收样标准


类型
收样标准
一般妊娠

孕周大于8周(如无法精确,顺延至12周)

单胎

试管婴儿

孕周大于8周(如无法精确,顺延至12周)

单胎

IVF妊娠建议18周后进行该项检测

赠卵样本不接收

孕妇曾做过免疫治疗

孕周大于8周(如无法精确,顺延至12周)

单胎

距离最后一次免疫治疗(含封闭抗体治疗)时间≥1年

孕妇曾接受过血制品治疗(包括异体输血、血液透析等)

孕周大于8周(如无法精确,顺延至12周)

单胎

距离最后一次输血时间≥1年

孕妇曾做过器官移植
不接收
孕妇做过骨髓移植
不接收
孕妇或男方为HIV阳性者
不接收
孕妇为肿瘤患者
不接收


5. 隐私保护:本单位对检测结果保密并依法保护用户的隐私,但因委托人个人原因出现的信息泄露,本单位不承担相应责任。


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